| قالب رایگان جوملا | ترمیم مو | نصب دوربین مدار بسته | کارشناسی بدنه خودرو | کفسابی | خرید اپل ایدی | سرور مجازی | اسکوتر هوشمند | خرید vpn | دانلود آهنگ جدید | کمد دیواری
فرشتگان
  1. جهت انجام تحقیق وجمع اوری اطلاعات سندرم رت در جمعیت ایران به منظور راه اندازی تشخیص سریع و دقیق بیماری رت و کمک به روند تشخیص درست علمی برای سایر مبتلایان رت در کشور انجمن سندرم رت ایران نیاز به همکاری خانواده های محترم بیماران مبتلا جهت هدفمند نمودن این فعالیت دارد. فرم زیر برای والدین بیماران جهت شرکت در این پروژه اماده شد است
  2. nam
    ورودی نامعتبر
  3. nam
    ورودی نامعتبر
  4. کد ملی
    ورودی نامعتبر
  5. جنسیت
    ورودی نامعتبر
  6. 1. شرح حال بیماری فرزند مبتلا از بدو تولد، شروع بیماری، سیر بیماری با زمان بندی دقیق ذکر شود.
    ورودی نامعتبر
  7. هر گونه سابقه بیماری های ارثی مشابه در خانواده والدین قید گردد.
    ورودی نامعتبر
    (در صورت مثبت بودن این بند نیاز به تماس تلفنی به منظور رسم شجره خانوادگی می باشد)
  8. آزمایشات ژنتیکی انجام شده استـ؟
    ورودی نامعتبر
    در صورت انجام نتایج آزمایشات ضمیمه گردد.
  9. ضمیمه فایل آزمایش
    ورودی نامعتبر
  10. آیا سایر تست ها از جمله MRI ،تشخیص بیماری های متابولیک و ... انجام شده است؟
    ورودی نامعتبر
    در صورت انجام نتایج آزمایشات ضمیمه گردد.
  11. ضمیمه فایل آزمایش
    ورودی نامعتبر
  12. 5. عکس و فیلم کوتاه از فرزند مبتلا به این تحقیق کمک شایانی خواهد کرد، لطفا در صورت رضایت والدین ارسال گردد. * لازم به ذکر است تمامی اطلاعات ارسال شده با حفظ اصول اخلاقی به صورت کاملا محرمانه محفوظ خواهد بود.
  13. عکس
    ورودی نامعتبر
    پسوند های jpg - png / کمتر از 500 کلیوبایت
  14. عکس
    ورودی نامعتبر
  15. عکس
    ورودی نامعتبر
  16. فیلم کوتاه
    ورودی نامعتبر
  17. آدرس
    ورودی نامعتبر
  18. نام و نام خانوادگی ارسال کننده
    ورودی نامعتبر
  19. شماره تماس
    ورودی نامعتبر
    جهت ثبت در بانک اطلاعاتی هیچ گونه استفاده غیر نخواد داشت
  20. نام پزشک
    ورودی نامعتبر
    درصورتی که دار باشد
  21. ارسال